医改办报告，药交所模式不利于降价
近日，国家卫计委官方网站挂出了对全国29个省份县级公立医院改革督查报告。督查报告称，近日国务院医改办牵头，会同相关部门，组织有关专家，由部级领导带队，组成12个督查组，对有国家试点县的29个省份开展督查工作。从覆盖面来讲，这是一部分基本上已经将全国县级医院改革总结。
从这份报告给我们传达了县级公立医院改革哪些重点和未来的趋势呢？
药品招标改革
这是药企最为关心的内容，我们就放在前面。药品招标采购机制改革积极探索。各地在改革药品招标采购机制方面，着力要解决两方面问题：一是“一个平台、两个办法”，即基本药物和非基本药物在省级招标采购平台上采取不同的招采办法。二是药品招标与采购脱节，医疗机构降价动力不足。
安徽省制定了《全省公立医疗机构常规用药目录》，明确县级医院常规用药采购金额不低于80%。县级医院药品全部实现省集中招标采购，中标药品价格比政府指导价平均下降37%，与集中招标采购前平均价相比，实际降幅达到10%左右。
部分省份采取措施增强医疗机构在药品招标采购中参与度。一些地方如福建、湖北和江西，省级招标采购平台确定最高限价，以设区的市、县（市）为单位或省属医疗机构联合等方式，在最高限价范围内议价采购，做到量价挂钩。由于改革刚刚启动，效果尚未显现。
还有一些地方如广东和重庆，省级平台主要承担服务和监管职能，医疗机构与生产企业在平台上自主议价进行采购，采购价格实时公开，发挥平台的价格发现功能。这种分散采购做法也带来议价能力下降的问题，特别是在价格信息公开后，不少厂商宁愿放弃个别医院乃至个别地区的市场也不愿降价。
从国家医改办的描述来看，要解决两个问题，第一，基药和非基药不同招采办法不同，第二，医疗机构降价动力问题。
那么对于第一个问题，安徽的统一用药目录被点名提出，我们认为未来用药目录统一招标是个大趋势，从最近陆续公布的招标方案来看，目录确实个大问题；
第二，关于医院积极性的问题，国家医改办目前对盛行的量价挂钩仍持观察态度，但是对广东和重庆药交所指出问题为主，其问题归根结底只有一个：不利于降低药价。
目前新一轮的医改是以降药价为主要目的，这对于任何医改模式来说都是个硬伤，国家医改办对药交所的模式下此结论，这是国家为药交所的模式不认可的节奏吗？
县级公立医院改革的进展
2014年，除1011个国家试点县外，地方还自行确定了352个县（市）作为省级试点。国家级和省级试点总数已达1363个，覆盖全国69%的县（市），其中12个省份实现了试点全覆盖。
截至2014年12月1日，全国66%的县（市）取消了药品加成，国家试点县基本已全面取消，10个省份全面取消。
部分试点县改变“就加成补加成”的补偿模式，将因取消加成而增加的财政补助与医院提供服务的数量、绩效考核情况等挂钩，鼓励多劳多得。通过改革，医院经济运行正在步入良性轨道。医院总收入合理有限增加，收支结构得到优化，2013年药占比较2011年降低了7个百分点。
分级诊疗进展
对于药企来说，这可是牵涉到未来县级医院是否可能成为大市场关键，看看这个分级诊疗的进展情况如何。对此，国家医改办的描述是：分级诊疗格局开始破题。
其基本模式是以县级医院为龙头、以乡镇卫生院为成员建立医疗联合体，以县级医院的技术能力带动基层发展。建立区域性的临床检验、影像诊断、病理诊断、消毒供应中心，促进优质医疗资源集约共享，保障基层医疗卫生机构的医疗服务质量安全。
实现的方法有三个：
一是调整报销政策。包括拉开不同等级医疗机构政策范围内报销比例的差距和起付线差距，对双向转诊病人不重复计算起付线等。
二是改革支付方式。在明确县乡医疗机构功能定位的基础上，从部分病种起步实行分级诊疗，围绕病种明确诊疗规范、转诊标准和报销政策，探索通过实行定额付费引导患者在基层就诊，实行总额预付引导县级医院下转病人。
三是实行约束性措施。青海省明确参保患者需住（转）院的，在统筹地区内实行逐级上转程序，转诊审批是患者办理住院手续和医保基金结算的必要依据。
国家医改办特别提出了这三点，可见未来这三种办法，预计未来将得到有效推广。
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